Remarque : Le demandeur doit remplir les cases vides s, l’USADF mettra à jour les parties « NA » après la visite de terrain.

 

Pays:

 

Nom du projet :

 

Estimatif de la demande de financement :

Monnaie locale :

NA

Type d’investissement NA

Equivalent en dollar américain

NA

Durée du projet (mois)

NA

Taux de change :

NA

Nom légal du demandeur

 

Autres noms sous lesquels le demandeur est connu ou dénomination sociale

 

Type de statut juridique du demandeur

 

 

Homme

Femme

Entreprises

Total

Tous les Demandeurs

Nombre d’employés à temps plein financés par le projet

NA

NA

 

NA

Nombre d’employés à mi-temps financés par le projet

NA

NA

 

NA

Pour les Enterprises

Nombre de fournisseurs

NA

NA

NA

NA

Nombre d’individus qui recoivent une formation

NA

NA

 

NA

Pour les Cooperatives

Nombre d’individus qui fournissent des matières premières, ou reçoivent une formation, un prêt ou un crédit*

NA

NA

 

NA

Points de contact du demandeur :

Nom du point de contact principal :

 

Titre :

 

Téléphone

 

Courriel :

 

Situation géographique de l’organisation/compagnie :

Adresse physique:

 

Adresse postale :

 

Ville ou localité\ [si zone urbaine]:

 

Village [si zone rurale] :

 

Localité la plus proche\ [si zone rurale] :

 

 

SIGNATURE

 

Je comprends que de fausses déclarations ou l’omission de faits peuvent amener la Fondation pour le développement en Afrique à rejeter toute demande de financement, entrainer l’annulation de tout financement accordé et intenter des poursuites judiciaires.  Je confirme que je suis habilité à agir pour le compte et au nom de la compagnie dans les déclarations suivantes et j’atteste en toute bonne fois qu’elles sont exactes, à ma connaissance, et qu’aucun fait qui garantit la véracité de ces déclarations n’a été omis du questionnaire.

Signature de demandeur:

 

 

*Ceci inclut membres OU non-membres d’une coopérative qui ont vendu des matières primaires à la coopérative dans les deux dernières années, et membres ou non-membres qui vont recevoir des formations de la coopérative ou obtenir accès à un fond de roulement, grâce au projet proposé

 

REMARQUE À L’ATTENTION DU DEMANDEUR :  La demande de financement du projet comprend les quatre sections suivantes :

                               

  1. Informations sur l’organisation
  2. Situation financière actuelle
  3. Informations sur la proposition du projet
  4. Budget du projet
  5. Justificatifs

 

Veuillez suivre ce modèle lorsque vous élaborez votre demande.  Les réponses aux questions suivantes doivent être précises et concises et ne doivent pas dépasser 10 pages.   Si votre demande est acceptée, il vous sera demandé de fournir des précisions. 

 

LA DEMANDE DE FINANCEMENT DE L’USADF EST GRATUITE.
LES DEMANDES DE SUBVENTION NE FONT L’OBJET D’AUCUN FRAIS.

 

 

  1. INFORMATIONS SUR L’ORGANISATION

 

A.1. L’organisation a été fondée en quelle année?  ________

 

Date d’enregistrement légal (Mois / Jour / Année)    ____mois /____jour / ____année

 

 

A.2. Veuillez indiquer la mission ou l’objectif de votre organisation ou entreprise.  Limitez votre réponse à un paragraphe.

 

 

 

 

 

 

 

A.3. Décrivez brièvement les réalisations les plus importantes de votre organisation pendant ces trois années. Limitez votre réponse à une demi-page au maximum.

 

 

Year

Achievement

2020

 

2019

 

2018

 

 

A.4. Quel est le produit ou service que votre entreprise vend pour générer ses revenues ?  Limitez votre réponse à un paragraphe.




 

 

 

 

 

 

A.5. Décrivez la structure de propriété de l’organisation.


Liste des propriétaires

Nom :

Nationalité

% des parts

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.6. Décrivez la structure de gouvernance :

 

Liste des membres du conseil d’administration ou comité exécutif

Nom :

Nationalité

Titre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Liste des membres du comité de surveillance

Nom :

Nationalité

Titre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.7. Décrivez la structure de la Direction :


Liste des cinq principaux gérants et membres de la direction ou du bureau

Nom :

Qualifications

Années d’expérience au sein de l’organisation

Genre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

A.8. Pour les coopératives, votre coopérative est composée de  _______ (nombre total) membres actifs (______ homme ______ femme) ; et de ________ (nombre total) salariés  (______ homme ______ femme). 

 

Nombre de membres ayant entre 15-35 ans ? _____

 

Quelles sont les conditions requises pour devenir membre ?


  1. SITUATION FINANCIERE ACTUELLE

 

B.1. Listez les prêts (montants, échéance, fournisseur) que votre organisation a reçu au cours des cinq dernières années.

 

Provenance du prêt

Montant

Date d’Octroi

Echéance

Montant Restant dû

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.2.  Indiquez tous les montants, sources et dates des financements octroyés (autres que les prêts) par un donateur, gouvernement ou autre bailleur externe au cours des cinq dernières années.

 

 

Nom du donateur/bailleur

Date de réception

Type (subvention, formation, contribution en nature)

Valeur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.3. Avez-vous déposé d’autres demandes de financement (subventions ou prêts) auprès d’autres donateurs, ONGs, gouvernements, compagnies privées ou banques, qui sont en cours d’être examinées. Si oui, fournissez les détails suivants :

 

Donateur/Nom du prêteur

Date de la demande

Type (Prêt/subvention)

Valeur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.4. Après l’arrivée à terme de la subvention de l’USADF, si votre organisation ou entreprise nécessite un financement deplus pour les fonds de roulement ou un prolongement, où pensez-vous obtenir d’autres sources de financement ? Si non, pourquoi ? Limitez votre réponse à un paragraphe.

 

 

 

 

 

B.5. Indiquez le ou les noms des organisations crédibles* que vous avez identifiées comme pouvant fournir de potentiels financements supplémentaires. *Par crédibles, USADF entend dire que vous avez contacté cette source de financement et comprend/crois pouvoir remplir les conditions d’obtention dudit financement de cette source.

 

 

Nom du financier

Type (Prêt/subvention)

Valeur

Conditions d’obtention du financement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.6. Votre organisation ou entreprise a-t-elle un comptable qualifié ?  Oui / Non

Quelles sont ses qualifications ?  Combien d’années d’expérience a-t-il/elle ?

 

 

 

 

B.7. Votre organisation ou entreprise dispose-t-elle d’états financiers pour les 2 dernières années?  Oui / Non

Les états sont-ils audités ?  Oui / Non

 

  1. INFORMATIONS SUR LA PROPOSITION DU PROJET

 

C.1.  Citez les trois contraintes à la croissance ou challenges principales auxquels votre organisation ou entreprise fait face.  Listez-les en ordre prioritaire.   




  1. 2.

    3.

 

 

C.2. Qui sont les principaux acheteurs de votre produit ou service ?  Veuillez fournir des noms spécifiques des individus ou organisations.  Indiquez si vous avez des contrats d’achat signés avec ces acheteurs.

 

 

 

 

 

C.3. Quelle opportunité commerciale l’organisation ou l’entreprise souhaite-elle saisir ?  Limitez votre réponse à un paragraphe.  Fournissez les noms des acheteurs associés à cette opportunité.

 

 

 

 

 

 

C.4. Comment cette subvention permettra-t-elle à votre organisation ou entreprise d’augmenter ses recettes de vente et d’améliorer les revenus des membres ? (Maximum 50 mots)

 

Par example…

-« Le magasin financé par USADF va améliorer les conditions de stockage de notre production.  La perte sera minimisée (augmentation de quantité) et les conditions de stockage hygiénique amélioreront la qualité de notre production (augmentation du prix du vente). »

-« L’achat de deux bateaux triplera la quantité de poisson que nous attrapons. »

-« Le fond de roulement demandé permettra aux agriculteurs d’acheter des semences améliorées.  Ceci, et la formation agricole financée par le projet, augmenteront les récoltes des agriculteurs.  Nous achèterons et vendrons tout le surplus de production des agriculteurs. »

 

 

 

 

 

 

 

C.5. Indiquez trois activités prioritaires à réaliser pour augmenter les recettes et améliorer les revenus des agriculteurs.  




  1. 2.

    3.

 

 

C.6. Quel est le plus grand risque ou menace à la réussite de ce projet ? Limiter votre réponse à un paragraphe.

 

 

 

 

 

C.7. Si le projet réussit combien d’agriculteurs auront améliorées leurs revenus ?    ________

 

C.8. Veuillez fournir les projections des revenus des agriculteurs/fournisseurs pour les quatre ans à venir, grâce à ce projet.  Vos projections devront être fait à la base de votre réponse à la question C.4 ci-dessus.   

 

Si votre organisation a acheté 100 tonnes de maïs auprès des agriculteurs pendant l’année de base, quelle est, selon les projections, la quantité de maïs que l’organisation achètera auprès des agriculteurs pendant les 1ère, 2ème, 3ème et 4ème année ?  Multipliez la quantité en tonnes par le prix du maïs afin de déterminer l’augmentation annuelle

 

 

Année de base (actuel) revenus annuels des agriculteurs

1èreannée

2èmeannée

3èmeannée

4èmeannée

 

 

 

 

 

 

C.9. Comment les recettes de vente évolueront-elles pendant les quatre prochaines années ?  Vos projections devront être faites à la base de votre réponse à la question C.4 ci-dessus.   

 

Montant de base (actuel) des recettes de ventes annuelles 

1èreannée

2èmeannée

3èmeannée

4èmeannée

 

 

 

 

 

 

C.10. Quelles approches innovatrices à l’agriculture ou au développement économique avez-vous intégré à vos activités ?  Par exemple, l’informatisation ou l’énergie renouvelable.  Comment utiliseriez-vous ces approches dans l’implémentation du projet demandé ?  Limitez votre réponse à un paragraphe.

 

 

 

 

 

  1. BUDGET DE FINANCEMENT

 

 

D.1.  Veuillez remplir le modèle de budget au dernier page de cette demande. 

 

 

Montant demandé à l’USADF :    ______________ (en monnaie locale)

Contribution de l’organisation :  _______________ (en monnaie locale)

La contribution de votre organisation peut être sous forme de dons en espèces ou des contributions en nature à savoir entre autres, fournitures, infrastructure, équipement, main d’œuvre, bureaux, entrepôts, et/ou coûts d’exploitation non pris en charge par la subvention.

 

D.2. Décrivez la contribution de votre organisation au projet (voyez les exemples ci-dessus).

 

 

 

 

 

D.3. Quelle superficie de terre (en hectare) sera cultivée dans le cadre de ce projet ?

 

 

D.4. Votre organisation apportera-t-elle comme contribution au projet d’autres terrains pour les infrastructures et les autres activités ?  Si oui, quelle superficies (hectares)?   _________   

 

D.5. D’autres groupes fourniront-ils un appui à ce projet ?  Si oui, indiquez l’organisation et la nature de l’appui.

 

 

  1. JUSTIFICATIFS

 

E.1.  Fournissez une copie du certificat d’enregistrement de votre organisation ou entreprise. (Obligatoire)

 

 

E.2. Si disponible, fournissez les copies des états financiers des deux dernières années les plus récentes.

E.3. Si disponible, fournissez la copie la plus récente de votre plan d’affaires.

E.4. Fournissez trois références.  Les références doivent être dehors votre organisation, et doivent connaitre les activités de votre organisation. (Obligatoire)

 

Nom

Lien avec votre organisation

Téléphone

Courriel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E.5. Pour les entreprises (non coopératives), fournissez les informations de contact de 3 à 5 de vos fournisseurs.

 

Nom

Téléphone

Courriel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

USADF MAQUETTE DU BUDGET DU PROJET

 

 

 

Nom du Projet

 

 

 

 

Coûts

 

 

Catégorie

Description

En monnaie locale

 

 

A

INFRASTRUCTURES

 

 

 

A.1

 

 

 

 

A.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

B

ACHATS DE MATÉRIEL

 

 

 

B.1

 

 

 

 

B.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

C

FONDS DE ROULEMENT/INTRANTS

 

 

 

C.1

 

 

 

 

C.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

D

FORMATION

 

 

 

D.1

 

 

 

 

D.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

E

ASSISTANCE TECHNIQUE

 

 

 

E.1

 

 

 

 

E.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

F

ASSISTANCE ADMINISTRATIVE

 

 

 

F.1

 

 

 

 

F.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Sous-total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total général